山西省申请幼儿园教师资格人员体检表
| 姓名 | 年 龄 | 性别 | 婚否 | 民族 |
相 片 |
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| 籍贯 | 现住所 | 联系电话 | |||||||||||||
| 既 往 病 史 |
本人签字： |
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| 以上栏目由申请人填写 | |||||||||||||||
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五 官 科 |
裸眼视力 |
右 |
矫正 视力 |
右 |
矫正 度数 |
右 |
医师意见 签名 |
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| 左 | 左 | 左 | |||||||||||||
| 辨色力 | 眼病 | ||||||||||||||
| 听力 | 左耳 米 | 右耳 米 |
医师意见 签名 |
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| 耳 疾 | |||||||||||||||
| 鼻 | 嗅 觉 | 鼻及鼻窦 |
医师意见 签名 |
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| 面部 | 咽喉 | ||||||||||||||
| 口腔唇腭 | 齿 | ||||||||||||||
| 其他 | 医师签名 | ||||||||||||||
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外 科 |
身高 | 公分 | 体重 | 公斤 |
医师意见 签名 |
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| 淋巴 | 脊柱 | ||||||||||||||
| 四肢 | 关节 | ||||||||||||||
| 皮肤 | 颈部 | ||||||||||||||
| 其他 | |||||||||||||||
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内 科 |
血 压 |
医师意见 签名 |
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| 心脏及血管管 | |||||||||
| 呼吸系统 | |||||||||
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腹部器官 （B超） |
肝 | 脾 | 其 他 | ||||||
| 神经及精神 | |||||||||
| 妇科检查 | 滴 虫 | ||||||||
| 念 球 菌 | 医师签名 | ||||||||
| 胸部透视 | 医师签名 | ||||||||
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化验检查 （附化验单） |
肝功 | 血糖 | 淋球菌 | 梅毒螺旋体 | 医师签名 | ||||
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体检结论 |
负责医师签字: |
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体检医院 意 见 |
体检医院公章 年 月 日 |
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本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。
2．参加体检者，检查当日须空腹。
3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。
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