| 姓名 | 年龄 | 性 别 | 婚 否 | 民 族 |
相 片 |
|||||||||||||
|
籍 贯 |
工 作 单 位 |
|
联系 电话 |
|||||||||||||||
|
既 往 病 史 本 人 如 实 填 写 |
||||||||||||||||||
|
五 官 科 |
裸 眼 视 力 |
右 |
矫 正 视 力 |
右 |
矫 正 度 数 |
右 |
签名 |
|||||||||||
| 左 | 左 | 左 | ||||||||||||||||
| 辩 色 力 | 签名 | |||||||||||||||||
| 听 力 | 左 耳 米 | 右 耳 米 |
医师意见: 签名 |
|||||||||||||||
| 鼻 | 嗅 觉 | 鼻及鼻窦 | ||||||||||||||||
| 面 部 | 咽 喉 | |||||||||||||||||
|
口 腔 唇 腭 |
牙 齿 |
医师意见: 签名 |
||||||||||||||||
|
是 否 口 吃 |
发 音 是 否 嘶 哑 |
|||||||||||||||||
|
外 科 |
身 高 | 公分 | 体 重 | 公斤 |
医师意见: 签名 |
|||||||||||||
| 淋 巴 | 脊 柱 | |||||||||||||||||
| 四 肢 | 关 节 | |||||||||||||||||
| 皮 肤 | 颈 部 | |||||||||||||||||
| 其 它 | ||||||||||||||||||
|
内 科 |
营养状况 |
医师意见: 签名 |
||||||||||||||||
| 血 压 | ||||||||||||||||||
| 心脏及血管 | ||||||||||||||||||
| 呼吸系统 | ||||||||||||||||||
| 腹部器官 | ||||||||||||||||||
| 神经及 精神 | ||||||||||||||||||
| 其它 | ||||||||||||||||||
| 胸 部 透 视 |
签名 |
|||||||||||||||||